Cuffia dei rotatori: domande frequenti

La cuffia dei rotatori è l'insieme di quattro tendini (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) che avvolgono la testa dell'omero e la tengono centrata mentre il braccio si muove. Quando è infiammata o lesionata, il dolore si sente di solito sulla parte anteriore e laterale della spalla e spesso scende lungo il braccio fino a metà omero. Tipicamente aumenta alzando il braccio di lato o sopra la testa, infilando una giacca o portando la mano dietro la schiena.

Il dolore notturno è uno dei segni più tipici dei problemi della cuffia dei rotatori. Da sdraiati la spalla perde l'aiuto della gravità, la borsa sotto l'acromion resta compressa e, se si dorme sul lato malato, il peso del corpo schiaccia i tendini infiammati. Anche dormendo sul fianco opposto il braccio tende a cadere in avanti e a tirare sul tendine. Un cuscino sotto il gomito e sotto l'avambraccio, da sdraiati sulla schiena, spesso aiuta. Un dolore che sveglia ogni notte merita comunque una visita.

Sono stadi diversi dello stesso problema. Nella tendinite, o tendinopatia, il tendine è infiammato e degenerato ma integro. Nella lesione parziale una parte dello spessore del tendine è lacerata. Nella rottura completa il tendine si è staccato a tutto spessore dall'osso e non trasmette più la forza del muscolo. La distinzione è importante perché cambia la cura: tendiniti e molte lesioni parziali si curano senza intervento, mentre le rotture complete in pazienti attivi sono spesso candidate alla riparazione.

Nella maggior parte dei casi la causa è degenerativa: con l'età il tendine si assottiglia e si consuma, aiutato da movimenti ripetuti con il braccio alzato, dal fumo e dalla forma dell'acromion. Per questo le lesioni sono frequenti dopo i 50-60 anni, spesso anche senza dolore. Meno spesso la rottura è traumatica, per una caduta sul braccio, una lussazione o uno sforzo improvviso nel sollevare un peso. Le rotture traumatiche nei pazienti più giovani vanno valutate rapidamente, perché danno i risultati migliori se riparate presto.

Si parte dalla visita, con test clinici che valutano forza e dolore dei singoli tendini. L'ecografia, se eseguita da un operatore esperto, è affidabile per vedere tendiniti, calcificazioni e rotture complete, ed è rapida ed economica. La risonanza magnetica è l'esame di riferimento quando si valuta un intervento: misura l'estensione della lesione, la retrazione del tendine e soprattutto la qualità del muscolo, cioè quanta infiltrazione di grasso c'è. Una radiografia completa il quadro, mostrando artrosi, calcificazioni e forma dell'acromion.

No: una rottura completa non si risalda da sola, perché il tendine staccato si ritira e non torna ad attaccarsi all'osso. Questo non significa però che vada sempre operata. Molte persone, soprattutto dopo i 65-70 anni e con lesioni piccole, tornano senza dolore e con buona funzione grazie alla fisioterapia, che rinforza i muscoli rimasti integri. Le tendiniti e molte lesioni parziali, invece, possono migliorare fino alla guarigione clinica con le cure conservative.

Una parte delle rotture complete tende ad allargarsi nel tempo, soprattutto se provoca dolore e nei pazienti più giovani. Con il passare dei mesi e degli anni il tendine si ritira e il muscolo si riempie di grasso, un danno che non torna indietro: la lesione può diventare non più riparabile e, nel lungo periodo, portare a un'artrosi da cuffia. Per questo, se si sceglie di non operare, è utile un controllo clinico ed ecografico periodico, così da non perdere il momento giusto per la riparazione.

Le terapie conservative sono il primo passo per tendiniti, lesioni parziali e rotture degenerative nei pazienti meno attivi. La base è la fisioterapia mirata, per almeno 6-12 settimane, che recupera il movimento e rinforza i muscoli della cuffia e della scapola. Un'infiltrazione di cortisone può spegnere un dolore acuto, ma va usata con parsimonia perché ripetuta indebolisce il tendine. Onde d'urto e medicina rigenerativa hanno indicazioni più specifiche. Se dopo circa tre mesi di cure ben fatte dolore e debolezza restano, si valuta l'intervento.

Nella fase dolorosa conviene evitare i movimenti che schiacciano o caricano il tendine: sollevare pesi con il braccio teso o sopra la testa, lavorare a lungo con le mani sopra le spalle, le alzate laterali con manubri, le distensioni dietro la nuca, il lancio e i movimenti bruschi. Meglio non dormire sul lato dolente. Il riposo assoluto però non serve, anzi irrigidisce la spalla: gli esercizi giusti sono quelli dolci di mobilità e, passata la fase acuta, il rinforzo progressivo, idealmente impostato da un fisioterapista.

L'intervento si propone quando la rottura è completa e il paziente è attivo, quando il dolore e la debolezza persistono dopo circa tre mesi di terapie conservative, e quasi sempre nelle rotture traumatiche, che conviene riparare entro poche settimane dall'infortunio. Contano anche l'età biologica, la qualità del tendine e del muscolo alla risonanza e le richieste lavorative o sportive. Operare prima che la lesione si allarghi e il muscolo degeneri offre le maggiori probabilità che il tendine guarisca.

L'artroscopia è una tecnica mininvasiva: si opera attraverso 3-5 piccole incisioni di circa un centimetro, introducendo nella spalla una telecamera e strumenti sottili. Nella chirurgia tradizionale, detta a cielo aperto, si apre invece la spalla con un'incisione di diversi centimetri. Con l'artroscopia si vede meglio tutta l'articolazione, si rispettano i muscoli e il deltoide, il dolore post-operatorio è in genere minore e le cicatrici sono piccole. Oggi la quasi totalità delle riparazioni della cuffia dei rotatori si esegue in artroscopia.

Il tendine lacerato viene liberato, riportato nella sua sede anatomica e fissato all'osso dell'omero con piccole ancore, cioè viti dotate di fili di sutura, spesso riassorbibili. L'osso nel punto di attacco viene preparato per favorire la guarigione. Quando il tendine è sottile o di qualità ridotta, la riparazione può essere rinforzata con membrane biologiche o bioinduttive, come gli impianti di collagene, che aiutano il tendine a ispessirsi. Nello stesso intervento si trattano spesso anche il capo lungo del bicipite e lo spazio sotto l'acromion.

Di solito si associa un'anestesia di plesso, cioè un blocco dei nervi del braccio eseguito alla base del collo, a una sedazione o a un'anestesia generale leggera. Il blocco addormenta il braccio per molte ore e riduce molto il dolore delle prime ore dopo l'intervento. L'operazione dura in genere da uno a due ore, secondo la complessità della lesione. Il ricovero è breve: di solito una notte, con dimissione il giorno successivo.

I primi giorni, quando l'effetto del blocco svanisce, sono i più impegnativi e vanno gestiti con la terapia antidolorifica prescritta, da prendere a orari fissi e non solo al bisogno. Aiuta molto il ghiaccio, o la crioterapia, più volte al giorno. Il dolore cala in modo netto nelle prime due o tre settimane. Un fastidio notturno è comune per alcune settimane, a volte per i primi due o tre mesi, e migliora man mano che la spalla recupera movimento.

Dopo la riparazione si porta un tutore con un cuscino che tiene il braccio leggermente scostato dal corpo, in genere per 4-6 settimane, secondo l'estensione della lesione e la qualità del tendine. Va tenuto anche di notte. Nelle prime settimane molti pazienti dormono meglio semi-seduti, sul letto con più cuscini o in poltrona, perché da sdraiati la spalla fa più male. Si può togliere il tutore per lavarsi e per gli esercizi indicati, tenendo il braccio rilassato e fermo.

Ci si può lavare dai primi giorni, con le medicazioni impermeabili o dopo la rimozione dei punti, inclinandosi in avanti e lasciando il braccio operato penzolare passivamente, così da pulire l'ascella senza usare i muscoli della spalla. Per vestirsi conviene scegliere indumenti larghi con apertura davanti: si infila prima il braccio operato, tenuto fermo, poi l'altro; per svestirsi l'ordine è inverso. Nelle prime settimane l'aiuto di un familiare è prezioso.

Nelle prime 6 settimane il tendine riparato è fissato all'osso ma non ancora guarito, quindi non bisogna usare attivamente il braccio operato: niente pesi, niente movimenti per alzarlo con la forza dei muscoli, niente appoggio sul braccio per alzarsi dal letto o dalla sedia, niente guida. Vanno evitati anche i movimenti bruschi e gli esercizi trovati su internet o non concordati. Rispettare questi limiti riduce il rischio che la riparazione ceda.

La riabilitazione procede per fasi, adattate al tipo di lesione. Nelle prime settimane si fanno esercizi passivi o assistiti, come i pendolari, per evitare che la spalla si irrigidisca senza caricare il tendine. Tolto il tutore, intorno alla sesta settimana, si recupera gradualmente il movimento attivo. Il rinforzo muscolare inizia di solito dopo il secondo-terzo mese, quando il tendine ha raggiunto una guarigione sufficiente. È importante seguire un fisioterapista che conosce la chirurgia della spalla e il protocollo del chirurgo.

Si torna a guidare dopo aver tolto il tutore e recuperato un movimento sufficiente, in genere tra la sesta e l'ottava settimana. Un lavoro d'ufficio si riprende spesso dopo 2-4 settimane, usando l'altra mano. Un lavoro manuale o pesante richiede di solito 4-6 mesi. Corsa e bicicletta su strada si riprendono dopo circa tre mesi, il nuoto e la palestra con carichi leggeri dopo 4-5 mesi, mentre gli sport con il braccio sopra la testa o di contatto in genere non prima di 6 mesi.

Il tendine impiega circa tre mesi per attaccarsi saldamente all'osso, ma il recupero completo di forza e resistenza richiede in media 6-12 mesi. La maggior parte dei pazienti ha un netto miglioramento del dolore già entro il terzo mese e riprende le normali attività quotidiane tra il terzo e il sesto. Nelle lesioni grandi o nei pazienti più anziani i miglioramenti possono continuare fino a un anno dall'intervento.

La mancata guarigione del tendine, o re-rottura, è possibile e la sua frequenza dipende soprattutto dalle dimensioni della lesione e dalla qualità del tessuto: è bassa nelle lesioni piccole e più alta nelle lesioni grandi, retratte o in tendini molto degenerati. Molti pazienti con una re-rottura parziale stanno comunque meglio di prima dell'intervento, perché il dolore si riduce. Quando invece dolore e debolezza tornano, le opzioni vanno da una nuova riparazione a tecniche di ricostruzione o, nei casi selezionati, alla protesi.