Capsulite adesiva (spalla congelata): domande frequenti

La capsulite adesiva è un'infiammazione della capsula articolare, il sacco che avvolge la spalla, che si ispessisce, si ritira e si riempie di aderenze fino a bloccare i movimenti. Il dolore si sente in profondità, sulla parte laterale della spalla e spesso scende lungo il braccio fino al gomito, ed è più forte di notte. Col tempo il dolore passa in secondo piano e prevale la rigidità: diventa difficile pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, prendere qualcosa dallo scaffale o infilare una manica.

Il segno distintivo è la perdita del movimento passivo: anche se è il medico a muovere il braccio, la spalla non va oltre un certo limite, soprattutto nella rotazione verso l'esterno e nel sollevamento laterale. Nelle lesioni della cuffia, invece, il movimento passivo è in genere conservato e a mancare è la forza. Nella capsulite la rigidità interessa tutti i movimenti, non uno solo, e il dolore notturno è molto frequente. La visita basta quasi sempre a distinguere le due condizioni.

Ci sono tre fasi. La fase dolorosa, o di congelamento, dura da 2 a 9 mesi: il dolore è forte e la spalla si irrigidisce. La fase di rigidità dura da 4 a 12 mesi: il dolore cala ma il movimento è molto limitato. La fase di scongelamento dura da 5 a 24 mesi: la spalla recupera gradualmente. Nel complesso il decorso naturale va da uno a tre anni, ma con il trattamento giusto si può accorciare il periodo più doloroso e limitare la rigidità residua.

Nella maggior parte dei casi il disturbo migliora spontaneamente, ma lentamente: in molti pazienti la spalla torna a funzionare bene dopo uno-tre anni. Non sempre il recupero è completo e una parte dei pazienti conserva una lieve limitazione. Per questo non conviene aspettare passivamente: le cure giuste nel momento giusto riducono il dolore, proteggono la mobilità e accorciano il tempo di recupero. In una minoranza di casi la rigidità resiste e serve un trattamento più deciso.

In molti casi la causa non si trova, e si parla di forma primaria. Il rischio è più alto tra i 40 e i 60 anni, nelle donne e in chi ha il diabete, nel quale la capsulite è più frequente, più lunga e più resistente ai trattamenti, o malattie della tiroide. Può comparire anche dopo un trauma, una frattura o un intervento chirurgico alla spalla o al seno, o dopo un lungo periodo di immobilizzazione. Una parte dei pazienti sviluppa il problema anche nell'altra spalla, in genere anni dopo.

La diagnosi è clinica: nasce dalla storia del paziente e dalla visita, che misura il movimento passivo e attivo di entrambe le spalle. La radiografia serve a escludere artrosi, calcificazioni e fratture, che possono dare un quadro simile. L'ecografia o la risonanza magnetica vengono richieste per escludere una lesione della cuffia dei rotatori, e possono mostrare l'ispessimento della capsula. Dosare glicemia e funzione tiroidea è utile, perché diabete e tiroide sono fattori di rischio.

Nella fase dolorosa l'obiettivo è calmare l'infiammazione. Si usano antinfiammatori per brevi periodi, il ghiaccio o il calore secondo ciò che dà sollievo, il riposo dai gesti che scatenano dolore e una posizione comoda per dormire, con un cuscino sotto il braccio. Un'infiltrazione di cortisone nell'articolazione può dare un sollievo importante. I rimedi naturali, gli integratori e le terapie fisiche come laser e onde d'urto non hanno prove solide di efficacia, e non vanno usati al posto di una diagnosi.

L'infiltrazione di cortisone nell'articolazione è tra i trattamenti con le prove migliori nelle prime fasi: riduce il dolore e facilita la fisioterapia, con un effetto che dura da alcune settimane a qualche mese. Funziona meglio quando la spalla è ancora dolorosa e poco rigida. Ne faccio al massimo due o tre, perché il cortisone ripetuto può indebolire i tessuti, e nei diabetici può far salire la glicemia per alcuni giorni. Eseguo anche l'idrodilatazione, che distende la capsula con liquido iniettato nell'articolazione e aiuta a recuperare movimento.

La fisioterapia è la base del trattamento. Nella fase dolorosa servono esercizi dolci e movimenti passivi sotto la soglia del dolore, come i pendolari e l'arrampicata con le dita sul muro. Quando il dolore cala si aggiungono stiramenti progressivi per recuperare il movimento: con una fisioterapia corretta il recupero medio è di circa 5-15 gradi al mese. Va evitato forzare la spalla fino al dolore intenso, perché stiramenti aggressivi aumentano l'infiammazione e peggiorano la rigidità. Anche il riposo assoluto è sbagliato. Gli esercizi vanno ripetuti ogni giorno.

Si valuta l'intervento quando, dopo 4-6 mesi di cure eseguite correttamente tra fisioterapia, infiltrazioni e idrodilatazione, non c'è un miglioramento del movimento. Si propone prima se i gradi da recuperare sono troppi: con un recupero medio di 5-15 gradi al mese, una spalla molto bloccata richiederebbe tempi troppo lunghi, con dolore e sonno compromessi. Nei diabetici o dopo un intervento precedente la rigidità è più ostinata. L'intervento che propongo è l'artrolisi artroscopica.

L'artrolisi artroscopica libera la spalla dalla capsula ispessita e retratta attraverso piccole incisioni, con una telecamera: il chirurgo vede le strutture e taglia solo la parte di capsula che blocca il movimento, in modo preciso e controllato. Lo sblocco in anestesia, invece, rompe le aderenze con una manovra forzata, senza vedere cosa succede. Per questo ritengo l'artrolisi più precisa e più affidabile e, nella mia pratica, è la tecnica che utilizzo.

Lo sblocco in anestesia, o manipolazione, consiste nel muovere con forza la spalla addormentata fino a rompere le aderenze. È rapido ma è una manovra alla cieca: la capsula si rompe dove cede, non dove serve, e c'è un rischio, anche se piccolo, di fratture dell'omero, di lesioni della cuffia o della cartilagine, e di una nuova infiammazione. Non permette di trattare altri problemi della spalla. Per questi motivi non lo eseguo e, quando serve intervenire, scelgo l'artrolisi artroscopica.

L'artrolisi artroscopica si propone solo dopo 4-6 mesi di cure ben fatte, senza un miglioramento del movimento, oppure quando i gradi da recuperare sono troppi per aspettare: con una fisioterapia corretta il recupero medio è di 5-15 gradi al mese. Contano anche la fase della malattia, il lavoro e il sonno del paziente. Nei diabetici o dopo traumi e interventi precedenti la rigidità è più ostinata e si valuta prima. Non si opera nella fase molto dolorosa e infiammata.

Si eseguono due o tre piccole incisioni di circa un centimetro e si introducono una telecamera e strumenti sottili. Si pulisce l'articolazione dall'infiammazione e si taglia con precisione, sotto visione diretta, la capsula ispessita e retratta, in particolare nell'intervallo dei rotatori e nella parte inferiore. Si trattano nello stesso intervento eventuali problemi associati, come una lesione della cuffia o una tendinopatia del capo lungo del bicipite. L'intervento dura in genere da mezz'ora a un'ora.

Si associa un'anestesia di plesso, che toglie la sensibilità al braccio per molte ore, a una sedazione leggera o, a volte, a un'anestesia generale. Il ricovero è breve: nella maggior parte dei casi si torna a casa lo stesso giorno o dopo una notte. Il blocco del plesso permette di iniziare a muovere la spalla fin dalle prime ore senza dolore, ed è un punto chiave per il recupero.

Quando l'effetto del blocco svanisce, dopo 8-12 ore, il dolore può essere importante nei primi 2-3 giorni e va controllato con antidolorifici assunti a orari fissi e con il ghiaccio. Poi cala in modo netto nelle prime due settimane. È normale avvertire per alcune settimane un dolore sordo e un po' di rigidità al mattino e di notte, che migliora con gli esercizi. Il dolore dopo questo intervento è in genere minore di quello provato prima, perché l'infiammazione e la tensione della capsula vengono eliminate.

È fondamentale: l'intervento ridà il movimento, ma è la fisioterapia a mantenerlo. Se la spalla non viene mossa ogni giorno, le aderenze possono riformarsi. Si inizia già nelle ore successive, sfruttando il blocco del plesso, e si prosegue con sedute frequenti nelle prime due-tre settimane, poi con esercizi da fare ogni giorno a casa. Non si porta un tutore, o lo si usa per pochi giorni solo per comodità. La collaborazione del paziente e un fisioterapista esperto fanno la differenza.

Non si deve aspettare la guarigione dei tessuti, perché non ci sono suture da proteggere: si guida appena il dolore è sotto controllo e il movimento è sufficiente, di solito dopo 1-2 settimane. Un lavoro d'ufficio si riprende spesso entro una settimana. Un lavoro manuale o pesante richiede 4-8 settimane. Nuoto, palestra con carichi leggeri e sport senza contatto si riprendono in modo graduale dopo 6-8 settimane, secondo il recupero del movimento e della forza.

Il recupero del movimento è rapido: già nelle prime settimane si ha un netto miglioramento, che continua nei successivi 2-3 mesi. Il recupero completo di forza, resistenza e fluidità del gesto richiede in media 3-6 mesi. I tempi sono più lunghi nei pazienti diabetici e nelle rigidità molto antiche. La maggior parte dei pazienti recupera quasi tutto il movimento e torna a dormire senza dolore dopo poche settimane.

Nella stessa spalla la capsulite adesiva raramente ricompare, ma una parte dei pazienti può sviluppare il problema nell'altra spalla negli anni successivi. Se non si fa la fisioterapia con costanza, si può riformare qualche aderenza e perdere parte del movimento recuperato. Come ogni intervento, l'artrolisi artroscopica ha rischi generali, come infezione, rigidità residua e lesioni nervose, rari. La visione diretta con la telecamera rende l'intervento più sicuro di una manovra forzata.