Instabilità e lussazione della spalla: domande frequenti

Nella lussazione la testa dell'omero esce dalla sua sede sulla scapola, la glena. Il dolore è improvviso e intenso, il braccio non si muove, la spalla perde la sua forma arrotondata e davanti o dietro si nota un avvallamento o una sporgenza. Spesso si avverte formicolio alla mano. Nella grande maggioranza dei casi l'omero esce in avanti, dopo una caduta con il braccio alzato e ruotato indietro o un contrasto di gioco. La lussazione va sempre riposizionata da un medico.

Nella lussazione la testa dell'omero esce completamente dalla sua sede e di solito non rientra da sola. Nella sublussazione esce solo in parte e rientra spontaneamente, dando una sensazione di cedimento improvviso. L'instabilità è la condizione cronica che segue: la spalla si sposta o minaccia di spostarsi con movimenti anche banali, come alzare il braccio o girarsi nel letto, perché le strutture che la tengono in sede, labbro e capsula, sono danneggiate o troppo lasse.

Bisogna andare in pronto soccorso e tenere il braccio fermo nella posizione in cui è più comodo, sostenendolo con un tutore o con l'altra mano. Si applica ghiaccio per ridurre il dolore. Non vanno tentate manovre per rimettere a posto la spalla da soli, né in palestra né a bordo campo: si possono lesionare vasi, nervi e osso. Una lussazione si riduce con una manovra eseguita da personale esperto, in genere dopo una radiografia e con un'analgesia adeguata.

La radiografia, eseguita prima e dopo la riduzione, esclude fratture e conferma che la testa dell'omero sia tornata in sede. In seguito la risonanza magnetica, spesso con mezzo di contrasto nell'articolazione (artro-RM), mostra il labbro glenoideo, la capsula e la cuffia dei rotatori. La TAC con ricostruzioni 3D misura con precisione la perdita ossea della glena e dell'omero, il dato che decide il tipo di intervento. La visita completa le informazioni con test di stabilità e lassità.

Dipende soprattutto dall'età e dallo sport praticato. Sotto i 20-25 anni, specie negli sport di contatto o con il braccio sopra la testa, le recidive sono molto frequenti e in diverse serie superano la metà dei casi. Dopo i 40 anni il rischio di una nuova lussazione è molto più basso, ma è più alta la probabilità di una lesione associata della cuffia dei rotatori. Contano anche la dimensione del danno osseo e il numero di episodi già avuti: ogni nuova lussazione può peggiorare l'osso.

Dopo la riduzione si usa un tutore per circa 2-3 settimane, il tempo di far calmare il dolore, e poi si inizia la fisioterapia. In passato si consigliava un'immobilizzazione più lunga, ma non riduce le recidive. Nelle prime settimane molti dormono meglio semi-seduti, con un cuscino sotto il gomito. La riabilitazione recupera il movimento e poi rinforza cuffia dei rotatori e muscoli della scapola, che aiutano a mantenere la testa dell'omero centrata.

In alcuni pazienti sì: funziona meglio nell'instabilità da lassità legamentosa, nei pazienti non agonisti, dopo una prima lussazione senza grandi lesioni ossee e in chi può evitare gli sport a rischio. Il rinforzo muscolare mirato non ripara il labbro lesionato ma migliora il controllo dinamico dell'articolazione. Se la spalla continua a lussarsi o a cedere nonostante tre-sei mesi di fisioterapia ben fatta, il problema è strutturale e va valutato un intervento.

Quando l'omero esce in avanti si può staccare il labbro glenoideo anteriore, l'anello di cartilagine che approfondisce la glena: è la lesione di Bankart. Nello stesso evento la testa dell'omero si scheggia contro il bordo della glena e si forma un'impronta sul suo lato posteriore: è la lesione di Hill-Sachs. Entrambe sono comuni dopo una lussazione. La loro dimensione, insieme all'eventuale perdita di osso della glena, determina il rischio di nuove lussazioni e il tipo di intervento.

L'intervento si propone dopo la prima lussazione nei giovani sportivi, specie se di contatto o con una lesione ossea importante, e dopo lussazioni ripetute, quando la spalla è instabile nelle attività quotidiane o la fisioterapia non ha dato risultati. Si anticipa se la lesione riguarda una frattura con scheggia ossea, un frammento che non rientra o una cuffia lacerata. Si valutano anche età, lavoro, sport e richieste personali: oggi si preferisce non aspettare molte recidive, perché ogni nuova lussazione danneggia l'osso.

Dipende dallo sport e dal grado di instabilità. Nuoto, corsa, bicicletta e attività a basso rischio sono in genere possibili con un buon rinforzo. Gli sport di contatto o con il braccio sopra la testa, come rugby, arti marziali, pallavolo, basket e lancio, espongono invece a nuove lussazioni, che a ogni episodio possono peggiorare osso e labbro. In questi casi, in un atleta giovane, la stabilizzazione chirurgica è spesso la scelta più sicura per tornare allo sport senza continue ricadute.

I due interventi principali sono la stabilizzazione artroscopica di Bankart, in cui il labbro staccato viene riattaccato alla glena con piccole ancore, e l'intervento di Latarjet, in cui un frammento di osso, il processo coracoideo, viene spostato davanti alla glena per allargarla e creare una barriera. A questi si possono associare il riempimento della lesione di Hill-Sachs, il tensionamento della capsula e, nei casi di lassità, altre procedure. La scelta dipende dall'osso e dal paziente.

La scelta dipende soprattutto da quanto osso manca sulla glena e dall'omero, misurato con la TAC. Se la perdita è lieve, il Bankart artroscopico ripristina la stabilità con risultati molto buoni. Se la perdita ossea è importante, intorno al 15-20% della glena, se l'impronta di Hill-Sachs è profonda, se lo sport è di contatto ad alto rischio o se un precedente Bankart è fallito, il Latarjet dà una stabilità maggiore. Contano anche età, tessuti, lassità e richieste funzionali.

Attraverso 3-4 piccole incisioni si introducono nella spalla una telecamera e gli strumenti. Il labbro staccato viene liberato, il bordo della glena viene preparato per favorire la guarigione, e il labbro e la capsula vengono riportati in sede e fissati all'osso con ancore di sutura, in genere da tre a cinque. Spesso la capsula viene anche tensionata, o si aggiunge un riempimento dell'impronta di Hill-Sachs. L'operazione dura circa un'ora ed è eseguita in artroscopia, con piccole cicatrici.

Si preleva la punta della scapola, il processo coracoideo, con i tendini che vi si inseriscono, e lo si fissa con due viti sul bordo anteriore della glena. Così si aggiunge osso alla glena e il tendine funziona come una fionda che sostiene la spalla quando il braccio si alza. È un intervento tecnicamente impegnativo ma ben codificato. Lo eseguo con la tecnica mini-open, cioè da una piccola incisione di pochi centimetri sul davanti della spalla, con tempi di recupero simili a quelli del Bankart nei pazienti ben riabilitati. Dà risultati stabili negli sportivi di contatto e nelle revisioni.

Di solito si associa un'anestesia di plesso, cioè un blocco dei nervi del braccio, a una sedazione o a un'anestesia generale leggera. Il blocco riduce molto il dolore nelle prime ore. Il Bankart artroscopico dura circa un'ora, il Latarjet da un'ora e mezza a due ore. Il ricovero è in genere di una notte, con dimissione il giorno successivo e il braccio sostenuto da un tutore con cuscino.

Il dolore più forte si ha nei primi 3-5 giorni, quando svanisce l'effetto del blocco, e si controlla con antidolorifici assunti a orari fissi e con il ghiaccio. Dopo la prima settimana cala in modo netto. Il Latarjet può dare un fastidio un po' più marcato nelle prime due settimane, per il taglio dell'osso e dei tessuti. Alcuni pazienti avvertono ancora un fastidio notturno per 4-8 settimane, che scompare man mano che la spalla recupera movimento.

Dopo il Bankart o il Latarjet si porta un tutore con cuscino per circa 3-4 settimane, secondo il tipo di intervento. Va tenuto anche di notte. Si può togliere per lavarsi e per gli esercizi indicati. Nelle prime settimane molti pazienti dormono meglio semi-seduti, con più cuscini o in poltrona, e con un cuscino sotto il gomito per non lasciare il braccio all'indietro.

Nelle prime settimane vanno evitati i movimenti che portano il braccio verso l'esterno e indietro, cioè la posizione che ha causato la lussazione, e il sollevamento di pesi con il braccio operato. Non ci si appoggia sul braccio per alzarsi, non si guida e si evitano gli esercizi non concordati con il fisioterapista. Nel Latarjet si evita anche la rotazione esterna forzata e i carichi sulla spalla nelle prime settimane. Rispettare questi limiti protegge la riparazione mentre guarisce.

Nelle prime settimane si fanno movimenti passivi e assistiti nei limiti concordati, per evitare rigidità senza stressare la riparazione. Tolto il tutore, intorno alla terza-quarta settimana, si recupera gradualmente il movimento attivo, con particolare cautela sulla rotazione esterna. Il rinforzo di cuffia dei rotatori e muscoli della scapola inizia di solito dopo la sesta-ottava settimana e prosegue fino al ritorno allo sport. Un fisioterapista esperto in chirurgia della spalla segue il protocollo scelto dal chirurgo.

Si torna a guidare di solito dopo 4-6 settimane, quando il tutore è stato tolto e il movimento è sufficiente. Un lavoro d'ufficio si riprende spesso dopo 2-3 settimane, mentre un lavoro manuale o pesante richiede 3-4 mesi. Corsa e bicicletta ripartono intorno ai 2-3 mesi, nuoto e palestra con carichi progressivi dopo 3-4 mesi. Gli sport di contatto e con il braccio sopra la testa si riprendono in genere a 5-6 mesi, dopo test di forza e di controllo della spalla.

Una nuova lussazione dopo la stabilizzazione è possibile ma non frequente: nel Bankart artroscopico nei pazienti selezionati la stabilità è buona, e nel Latarjet le recidive sono più rare, soprattutto negli sportivi di contatto. Il rischio cresce con danni ossei non corretti, sport ad alto rischio e traumi precoci. Come ogni intervento, esistono rischi generali come infezione, rigidità e lesioni nervose, rari. Nel Latarjet si aggiunge un piccolo rischio legato alle viti e alla guarigione dell'osso.